1、白內(nèi)障激光乳化技術(shù)
?。?)歷史:1988年開始研制,90年代初進入臨床試驗階段;1997年國際上發(fā)表論文2篇,國內(nèi)尚屬空白。
?。?)先行者:Daniel Eichenbaum醫(yī)師兼設(shè)計師;Jack dodic醫(yī)師最先應(yīng)用YAG:YLF激光光導(dǎo)纖維發(fā)射到鏡面,反射光用于手術(shù)操作;Michoel Colvard醫(yī)師應(yīng)用Er:YAG,能量能最大限度地被水吸收,所以損傷更小。
?。?)手術(shù)技巧:類似于超聲乳化。
?。?)手術(shù)適應(yīng)癥(應(yīng)用范圍)囊膜撕開,囊膜切除,晶體核乳化,玻璃體切除,鞏膜切開,虹膜根切。
(5)存在問題:對3+級以下核,目前看來與傳統(tǒng)PHACO相似,對3+以上硬核尚存在難度。
(6)優(yōu)點
?、偾锌诟。?lt;1mm以下。
②手術(shù)安全性提高:幾乎達到無損傷。
?、蹫檎{(diào)節(jié)性人工晶體的實施提供了基礎(chǔ)。
?、馨變?nèi)障手術(shù)的最新概念,也是未來的發(fā)展趨勢。
2、調(diào)節(jié)性人工晶體的進展
隨著白內(nèi)障手術(shù)的進步,特別是后房型囊袋人工晶體植入術(shù)的開展,人們越來越深刻地意識到保持晶體囊的完整性、恢復(fù)調(diào)節(jié)力的重要和必要性。經(jīng)小切口除去白內(nèi)障保持晶體囊的完整性(包括晶體懸韌帶在內(nèi)),并在晶體囊內(nèi)注入與機體相適應(yīng)的和晶體性狀類似的材料,從而恢復(fù)視力和調(diào)節(jié)力已成為白內(nèi)障手術(shù)的最終理想目標。
?。?) 注入式晶體的概念;
在保持晶體囊的完整性的前提下,除去晶體核與皮質(zhì),再注入充填材料。并通過增加人工晶體的厚度,即增大晶體前、后曲率半徑而獲得調(diào)節(jié)力。這種方法符合白內(nèi)障手術(shù)最終目標的要求,因而早已引起人們的關(guān)注。1964年Kessler,1967年Agarwal使用液態(tài)硅膠充填了家兔的晶體。1981年P(guān)arel,Haefinger等又改用硅凝膠充填猴眼,并認為得到了調(diào)節(jié)。此后陸續(xù)有人做過類似研究,但至今該方面研究仍限于實驗階段,正式報告不多,數(shù)據(jù)不足,問題很多。實際上這種方法的設(shè)想并不復(fù)雜,關(guān)鍵是是否能開發(fā)出適用臨床實際的手術(shù)技術(shù)和材料。
?。?) 注入式晶體的問題點:
• 需要經(jīng)前囊小切口1.5mm進行囊內(nèi)核乳化并吸除;
• 注入材料的選擇;
• 控制由前囊孔注入材料的漏出;
• 囊膜混濁的預(yù)防。
?、俳?jīng)前囊小切口行囊內(nèi)核乳化吸除術(shù),可較好地維持晶體囊的完整性,除去白內(nèi)障關(guān)鍵在于前囊的切開。環(huán)形撕囊的邊緣光滑、無裂隙,利于保護晶體囊的完整,根據(jù)這一原理,做直徑1-1.2mm的環(huán)性撕囊或鈕扣眼狀前囊切開,由此插入探頭進行囊內(nèi)超聲乳化吸除術(shù)。如果是軟核,應(yīng)用0.7mm的I/A探頭或用現(xiàn)在的超聲乳化吸引器,都可較好地吸除晶體核。但對于硬核,為了確保處理的安全性,在改良現(xiàn)在手術(shù)技術(shù)和儀器的同時開發(fā)激光技術(shù)也是必要的。
?、谧⑷氩牧系臈l件與選擇:注入材料的性狀應(yīng)該與自然晶體相同或類似。必須無毒,與生物組織相容、性質(zhì)穩(wěn)定,折射率、彈性、粘度、透明度、比重、密度也要與自然晶體類似。注入性晶體應(yīng)有合適的粘度,既可以保證從小號針注入,同時又不會漏到囊外。另外還應(yīng)具有一定的凝集力使之能置換晶體囊內(nèi)的液體。對于膨脹性晶體,需要較高的膨脹率。目前,基本能夠滿足上述條件的充填材料大致有兩類。一類為硅膠、膠原。這類材料用小號針頭注入晶體囊后發(fā)生聚合硬化,也稱注入性晶體。另一類為膨脹性晶體,具有代表性的如HEMA。這些材料往往因充填方法不同而需要有特定的性狀。如何研制出適合各種各樣條件的材料,則是注入式晶體手術(shù)成功的關(guān)鍵。
③關(guān)于材料注入晶體囊后如何處理注入孔,1996年Nishi等人采用硅膠塞充填注入孔,使注入材料的漏出問題得到解決。
?、茴A(yù)防晶體囊的混濁:預(yù)防晶體囊混濁極為重要。因為如果采用YAG激光切開混濁的囊膜,就可能因囊膜的破壞而喪失難得的調(diào)節(jié)作用。據(jù)報,如不除去晶體上皮細胞直接進行充填的話,會產(chǎn)生輕重不同的囊混濁。在充填不充分時可見多層混濁的上皮移行至后囊上,但如果充分充填,這種上皮移行僅有一層且細胞由于受壓而變得極扁,說明充分的充填能夠抑制上皮的增殖與移行。如除去上皮細胞,幾乎再見不到上皮細胞移行的現(xiàn)象,但經(jīng)過較長時間后,具有多大效果還不清楚。
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