目的：
       報(bào)道我們對(duì)于使用鷹視準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)（WaveLight技術(shù)公司，Erlangen, 德國(guó)），進(jìn)行波陣面引導(dǎo)的加強(qiáng)手術(shù)，以治療曾做過(guò)常規(guī)LASIK而又有癥狀眼睛的臨床經(jīng)驗(yàn)。
方法： 20名患者26只眼，在原先標(biāo)準(zhǔn)LASIK術(shù)后有殘留近視、遠(yuǎn)視、或混合散光及/或夜間視覺(jué)癥狀，我們考慮用鷹視世紀(jì)波200Hz準(zhǔn)分子激光系統(tǒng) （1006型），進(jìn)行波陣面引導(dǎo)的個(gè)體化再次治療。比較術(shù)前、術(shù)后（加強(qiáng)治療）的最佳戴框架眼鏡矯正視力（BSCVA）、裸眼視力、用鷹視角膜地形圖儀測(cè) 量的角膜地形圖、使用鷹視Tscherning像差分析儀所做的波陣面分析、以及對(duì)比敏感度。

結(jié)果：
       最初26只眼中的22只眼做了波陣面引導(dǎo)的加強(qiáng)治療，4只眼由于不符合本研究的波陣面引導(dǎo)治療入選標(biāo)準(zhǔn)而被排除。平均隨訪時(shí)間為8個(gè)月（范圍：6至13個(gè) 月）。所有患者均在預(yù)期術(shù)后屈光狀態(tài)的±0.50D之內(nèi)；平均術(shù)前BSCVA從0.8提高至術(shù)后的1.1；所有患者獲得至少一行的BSCVA，最多達(dá)三 行；沒(méi)有一例患者丟失BSCVA。高階像差總量（RMSH）從平均1.04mm減少至0.46mm。而且，患者低對(duì)比敏感度平均改善59%。
結(jié)論：
        基于這一組小樣本研究，對(duì)于先前做過(guò)LASIK的患者，當(dāng)獲得了可靠、可重復(fù)的測(cè)量結(jié)果時(shí)，使用鷹視準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)做個(gè)體化波陣面引導(dǎo)的加強(qiáng)治療，矯正其殘留屈光不正、減少高階像差、以及改善視覺(jué)癥狀顯然是安全和有效的。
現(xiàn)今有幾種波陣面引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光平臺(tái)，有些已經(jīng)表明對(duì)于屈光手術(shù)后有遺留問(wèn)題的患者，可提供良好效果的加強(qiáng)治療。1-2本研究設(shè)計(jì)為評(píng)估使用鷹視系統(tǒng) （波陣面像差分析儀和鷹視世紀(jì)波200Hz準(zhǔn)分子激光；WaveLight技術(shù)公司，Erlangen，德國(guó)）做波陣面引導(dǎo)的LASIK加強(qiáng)手術(shù)，治療 LASIK術(shù)后有癥狀眼的安全性及有效性。
患者與方法
      評(píng)估做過(guò)LASIK有癥狀的26只眼，是否可能用鷹視系統(tǒng)進(jìn)行波陣面引導(dǎo)的加強(qiáng)治療。入選標(biāo)準(zhǔn)為，先前做過(guò)LASIK手術(shù)伴有殘留近視、遠(yuǎn)視、或屈光 不正在±1.50D以?xún)?nèi)（等值球鏡）的混合散光；所計(jì)劃的波陣面引導(dǎo)的激光治療(medical laser)直徑，必須≥6mm以及≤7mm；當(dāng)使用鷹視像差分析儀在6.5mm瞳孔直 徑下測(cè)量時(shí)，RMSH值必須≥0.4mm。適應(yīng)癥包括：1）原先的光學(xué)區(qū)小、2）偏中心切削、3）不規(guī)則散光、4）夜間視覺(jué)問(wèn)題、以及5）欠矯和過(guò)矯。另 外一個(gè)研究入選標(biāo)準(zhǔn)為，在僅用一滴1%托品酰胺散瞳后，至少6mm直徑時(shí)，可以獲取高可重復(fù)性高階像差圖。使用一滴1%托品酰胺眼液后20至30分鐘，在 暗室內(nèi)做波陣面測(cè)量。
每一患者的術(shù)前檢查包括，驗(yàn)光（顯然驗(yàn)光、睫狀肌麻痹下、以及波陣面）、裸眼視力（UCVA）、最佳戴框架眼鏡矯正視力（BSCVA）、暗室瞳孔大小的測(cè) 量（Colvard瞳孔計(jì)；Oasis醫(yī)療公司，Glendora，加州）、用Orbscan II（博士倫，Rochester，紐約州）測(cè)量角膜地形圖和模擬K值、以及用鷹視像差儀（WaveLight技術(shù)公司）做波陣面測(cè)量。 在激光儀生成個(gè)體化治療方案之前，鷹視像差儀為每一患者測(cè)量高階和低階像差，手術(shù)醫(yī)生選擇其中的4幅高可重復(fù)性圖形進(jìn)行平均。每個(gè)波陣面測(cè)量的可重復(fù)性， 由手術(shù)醫(yī)生通過(guò)比較高階像差的地形圖分布定性地、以及通過(guò)比較總體和個(gè)體RMS離散度以及單個(gè)Zernike多項(xiàng)式數(shù)值定量地加以確定。在由控制激光的軟 件所設(shè)計(jì)的最終治療方案中，當(dāng)臨床測(cè)量值與由波陣面測(cè)量值計(jì)算而來(lái)的默認(rèn)值有顯著差異時(shí)，手術(shù)醫(yī)生只能夠修正所矯治的球鏡量，以及波陣面治療直徑，按照我 們的研究設(shè)計(jì)有6、6.5、或7mm。
       這個(gè)系統(tǒng)的軟件目前還不允許手工改動(dòng)散光的量和軸向，因?yàn)楦唠A像差圖的平均值預(yù)先確定這一參數(shù)。所有病例均掀開(kāi)原有的LASIK角膜瓣，而不是重新切瓣， 術(shù)中測(cè)量角膜瓣直徑和蒂長(zhǎng)度。術(shù)前以及掀開(kāi)角膜瓣之后，做超聲角膜厚度測(cè)量，利用這一數(shù)據(jù)采取相減的方法計(jì)算剩余基質(zhì)床厚度。
術(shù)前后用低對(duì)比度工具在暗室內(nèi)測(cè)量患者的對(duì)比敏感度，術(shù)前采用CSV-1000（VectorVision, Arcanum, 俄亥俄州）測(cè)量眩光。在患者的病歷上記錄術(shù)中并發(fā)癥。 記錄患者對(duì)其術(shù)后視功能的主觀感受，按照-1至3打分，-1表示最差、0表示無(wú)改善、1-3表示改善。

術(shù)后隨訪間隔為1天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、和1年，在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)，再次測(cè)量上述所有參數(shù)。在這些隨訪時(shí)間點(diǎn)，也評(píng)估副作用及/或并發(fā)癥。測(cè)量由手術(shù)醫(yī)生（A. J. K.）和他的視光學(xué)輔助人員完成。
結(jié) 果
        本研究包含了所考慮的26只眼中的22只眼，所有這些眼都有夜間視覺(jué)癥狀或黃昏及暗光下虛影。我們排除了四位患者：一例經(jīng)計(jì)算沒(méi)有足夠的剩余角膜厚度做再 次治療（通常我們要求加強(qiáng)治療后，角膜瓣下基質(zhì)床保留至少260mm，角膜總厚度保留400mm）。其余被排除的三位病例，是因?yàn)槲覀儾荒軌颢@得重復(fù)性好 的波陣面圖形；他們都是原先矯治過(guò)>7.0D的近視，通過(guò)對(duì)這些眼波前像差數(shù)據(jù)的分析我們發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是定性評(píng)估其高階像差圖，還是定量對(duì)比不同 Zernike多項(xiàng)式的RMS值，都存在差異。

      隨訪時(shí)間范圍6至13個(gè)月（平均8個(gè)月）。再次治療的22只眼，平均術(shù)前球鏡度為-0.92D（范圍：平光至-1.50D）；平均柱鏡度為 -0.85D（范圍：0至-1.75D）。平均術(shù)前BSCVA為0.8，術(shù)后改善為平均1.1；沒(méi)有患者丟失BSCVA；所有患者獲得至少一行 BSCVA，最高達(dá)三行。高階像差總量，以RMSH參數(shù)測(cè)量表示，從平均1.04減少為0.46 mm。此外，患者低對(duì)比敏感度平均值提高了55%（圖1和圖2）。在掀瓣操作中，沒(méi)有遇到明顯的角膜瓣并發(fā)癥。

      關(guān)于視覺(jué)質(zhì)量，根據(jù)患者的主觀感受，矯正的22只眼中，21只眼有顯著改善（分值2-3），一只眼有少許改善（分值1）。由患者自己評(píng)定的平均術(shù)后視功能分值，為+2.5。

討 論
      隨著屈光手術(shù)的普及和數(shù)量的增加，手術(shù)醫(yī)生不可避免地會(huì)遇到術(shù)后患者視覺(jué)滿(mǎn)意度較差的問(wèn)題。這些問(wèn)題包括欠矯或過(guò)矯、偏中心切削、以及可導(dǎo)致“鬼影”癥狀 和夜間視覺(jué)問(wèn)題的小光區(qū)切削。2-11對(duì)于這些病例，屈光手術(shù)醫(yī)生承擔(dān)著改善這些視覺(jué)主訴，以及可能做加強(qiáng)治療手術(shù)的艱巨任務(wù)?，F(xiàn)代波陣面攝取系統(tǒng)以及波 陣面引導(dǎo)系統(tǒng)的問(wèn)世，圖2波陣面引導(dǎo)的加強(qiáng)治療術(shù)前（藍(lán)點(diǎn)）及術(shù)后6個(gè)月（紅色方塊），低對(duì)比敏感度分值（12周/度）數(shù)列表示平均值。
改善了手術(shù)醫(yī)生處理這些問(wèn)題的裝備。這些系統(tǒng)的作用力在于，診斷患者的波陣面圖形中存在的更為特異性差別的能力，以及用個(gè)體化治療可能改善這些差異的能 力。12,13這與傳統(tǒng)形式的屈光矯正（框架眼鏡和“標(biāo)準(zhǔn)”切削）不同，傳統(tǒng)形式的屈光矯正基本上只是治療球鏡柱鏡誤差；這或許是處理LASIK術(shù)后有癥 狀患者的最佳途徑，因?yàn)槲覀冎老惹暗那馐中g(shù)或許已經(jīng)破壞了波陣面數(shù)據(jù)以及屈光不正的復(fù)雜本性。 #p#分頁(yè)標(biāo)題#e#
關(guān)于本研究中由通過(guò)患者主觀感受測(cè)得的視覺(jué)質(zhì)量，多數(shù)人報(bào)告有顯著改善。
波陣面測(cè)量以及這些患者低對(duì)比敏感度的測(cè)量，表明在所有眼均有顯著的臨床改善，驗(yàn)證了上述患者的主觀感受。在本研究的短暫隨訪期間，沒(méi)有一位患者需要做進(jìn) 一步的加強(qiáng)治療。盡管本研究的樣本有限，但這些結(jié)果提示，使用這種激光做波陣面引導(dǎo)LASIK矯正殘余屈光不正安全、有效。我們將視功能的進(jìn)步歸因于患者 高階像差和低對(duì)比敏感度的顯著改善，鷹視世紀(jì)波波陣面分析儀和準(zhǔn)分子激光可使我們測(cè)量并治療大多數(shù)有癥狀的患者，并獲得可預(yù)測(cè)的結(jié)果。

       然而，這種治療并不能治療所有LASIK術(shù)后有癥狀的眼睛，因?yàn)榇嬖趲讉€(gè)局限性。這些局限性，正如本研究設(shè)計(jì)所記錄的，為此類(lèi)差異的實(shí)際客觀測(cè)量值與正常 值的區(qū)別，這意味著盡管患者有癥狀，但這種臨床設(shè)備不能夠測(cè)量出顯著的高階像差及/或與低對(duì)比敏感度的差異，由于不能改變臨床參數(shù)，就不能做治療。

      另外一個(gè)局限性是獲得數(shù)個(gè)可重復(fù)的波陣面圖形，維持高度確定性，以確定這些結(jié)果是可重復(fù)的。在本研究中的特殊波陣面技術(shù)，采用Tscherning原理從 一系列同時(shí)投射在視網(wǎng)膜上激光點(diǎn)的影像，計(jì)算波陣面偏差。做過(guò)LASIK矯正等值球鏡>7.0 D近視的眼睛，總是不能提供這些診斷性激光點(diǎn)的良好影像，因此基于這一技術(shù)的波陣面計(jì)算，在質(zhì)上（位置和特定的Zernike多項(xiàng)式差異）以及量上（特定 Zernike多項(xiàng)式差異的數(shù)量）都不恒定。因此，正如本研究所記錄的那樣，某些比例的患者的確滿(mǎn)足了我們的入選標(biāo)準(zhǔn)，但是我們不能獲得可重復(fù)的測(cè)量結(jié) 果，因此被從研究中剔除。在這樣的病例組，視覺(jué)的恢復(fù)仍然是個(gè)問(wèn)題。進(jìn)一步的研究和對(duì)這種技術(shù)的更好理解，以及它如何改變視覺(jué)生理，可能有助于更好地處理 這些患者。此外，來(lái)自Applegate等12的最新資料表明，實(shí)際上人眼視力，可能隨著某些Zernike模式的調(diào)制而得到改善，而并不需要如由 RMSH值界定的所有模式。因此，理論上在波陣面引導(dǎo)的治療中，我們可調(diào)控特定的Zernike多項(xiàng)式，可產(chǎn)生功能性人眼視力的更為有效率的改善。在這些 波陣面引導(dǎo)的加強(qiáng)治療中，我們沒(méi)有研究每一種Zernike多項(xiàng)式的特定矯正，而是通過(guò)RMSH值評(píng)估總體高階像差?；蛟S可以建立理論體系，將波陣面引導(dǎo) 的治療作為一種最初的治療，可能帶來(lái)更好的療效。這種方法的問(wèn)題是，大多數(shù)波陣面像差由手術(shù)所引起，而并非在術(shù)前就存在。主要的波陣面參數(shù)改變，顯然是由 于角膜瓣的制作。我們?nèi)坷米畛醯慕悄ぐ?，以避免進(jìn)一步的改變，理論上重新掀開(kāi)原來(lái)的LASIK角膜瓣，不會(huì)引起任何額外的高階像差改變。而且，這是一 個(gè)可做進(jìn)一步研究的領(lǐng)域，更加恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)化對(duì)照研究，可提供一種更具結(jié)論性的方法。