鈥激光是以釔鋁石榴石（YAG）為激活媒質(zhì)，摻敏化離子鉻（Cr）、傳能離子銩（Tm）、激活離子鈥（Ho）的激光晶體（Cr:Tm:Ho:YAG）制成的脈沖固體激光裝置產(chǎn)生的新型激光。可應(yīng)用于泌尿外科、五官科、皮膚科、婦科等科室手術(shù)。該激光手術(shù)為無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)手術(shù)，病人的治療痛苦非常小。

簡(jiǎn)介

　　鈥激光的應(yīng)用，使泌尿系結(jié)石的治療邁上了一個(gè)新臺(tái)階。鈥激光波長(zhǎng)2.1μm，脈沖式激光，是目前眾多外科手術(shù)用激光中最新的一種。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，減少了對(duì)周圍組織的損傷。同時(shí)鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度很淺，僅為0.38mm。因此在碎石時(shí)可以做到對(duì)周圍組織損傷最小，安全性極高。
以前使用的激光缺點(diǎn)較多，如非脈沖式二氧化碳激光，是利用熱效應(yīng)汽化結(jié)石，由于溫度高（2000～3000℃），故熱損傷大；脈沖式激光，如染料激光對(duì)不含色素的胱氨酸結(jié)石無(wú)效；釹激光則由于精確性較差，不能用于碎石治療。

鈥激光的優(yōu)點(diǎn)

　　鈥激光碎石與目前常用的體外沖擊波碎石、氣壓彈道碎石相比，具有很強(qiáng)的安全性以及廣泛的適用性。體外沖擊波碎石是利用液電或電磁沖擊波發(fā)生器發(fā)射高能量的沖擊波，穿透人體，聚焦在體內(nèi)尿路結(jié)石上，釋放能量將結(jié)石擊碎，結(jié)石碎片自然排出。該機(jī)器需X線或B超的準(zhǔn)確定位，非直視下碎石，因此不一定能一次完全粉碎，效率較低。沖擊波在穿透機(jī)體時(shí)也會(huì)造成組織損傷，如腎小球、腎小管的破壞，輸尿管狹窄。反復(fù)進(jìn)行體外沖擊波碎石會(huì)導(dǎo)致腎功能下降，甚至腎臟萎縮。氣壓彈道碎石治療中、下段輸尿管結(jié)石時(shí)，容易使結(jié)石回沖至上段輸尿管或腎內(nèi)，使手術(shù)失去目標(biāo)，且其僅能在硬性輸尿管鏡下進(jìn)行，所以對(duì)上段輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石幾乎無(wú)能為力。而鈥激光則不然，碎石過(guò)程中結(jié)石很少跑動(dòng)，回沖率非常低，因而效率大為提高。它可以通過(guò)膀胱鏡、輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡直接碎石，不會(huì)造成組織損傷。而且鈥激光光纖是可彎曲的，不僅可以通過(guò)硬性輸尿管鏡導(dǎo)入，還可以通過(guò)軟性輸尿管鏡導(dǎo)入進(jìn)行碎石。所以它對(duì)任何部位的輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石均可進(jìn)行有效治療。采用鈥激光治療膀胱結(jié)石更是易如反掌，只需通過(guò)膀胱鏡的工作通道將鈥激光光纖引入，然后發(fā)射激光，數(shù)秒鐘后結(jié)石就被擊碎并通過(guò)尿道排出，既安全又省時(shí)。
研究表明，腔內(nèi)鏡下鈥激光碎石單次成功率在95%以上，治療膀胱結(jié)石可達(dá)100%。這種手術(shù)既沒(méi)有穿孔、出血的危險(xiǎn)，還可同時(shí)治療合并的尿路腫瘤、輸尿管息肉、狹窄等。平均手術(shù)時(shí)間25分鐘，住院時(shí)間不到3天，治療膀胱結(jié)石在門(mén)診即可進(jìn)行。由于鈥激光碎石的顆粒更細(xì)，為粉末狀，因此碎石后排石時(shí)間顯著縮短。
由此可見(jiàn)，鈥激光對(duì)任何部位、任何成分的尿路結(jié)石，都能以其特有的高效碎石方式使之碎成粉末，是治療尿路結(jié)石高效、安全、低耗、省時(shí)且副作用極低的“新式武器”。
我國(guó)的鈥激光應(yīng)用技術(shù)這兩年也有了很大的進(jìn)步，性能與可靠性都不輸于國(guó)外產(chǎn)品,并且打破了國(guó)外高價(jià)壟斷的局面,讓老百姓患者真正用的起這種高科技技術(shù)。
目前國(guó)內(nèi)已有數(shù)家單位在做鈥激光，其中具有代表性、比較好的有中科院無(wú)錫大華激光設(shè)備有限公司生產(chǎn)的鈥激光 ，性價(jià)格比與安全穩(wěn)定性都不錯(cuò)。

鈥激光醫(yī)療作用

　　激光技術(shù)的出現(xiàn)至今已有幾十年的歷史，隨著激光技術(shù)的不斷發(fā)展，其在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用正在形成一門(mén)嶄新的學(xué)科－激光醫(yī)學(xué)。應(yīng)用于泌尿外科的激光主要有：脈沖式染料激光、CO2激光、半導(dǎo)體激光、各種摻雜的YAG激光(Nd、Ho、Er)等。激光手術(shù)具有許多其它方法不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，包括：
（1）對(duì)周圍正常組織損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，傷口愈合快，疤痕也小。
（2）止血效果好，止血時(shí)間是電刀的十四分之一，止血效果是電刀的2~4倍。因此，可望達(dá)到術(shù)中極少出血甚至無(wú)血手術(shù)。手術(shù)野無(wú)滲血且清晰可辨，還可大大縮短手術(shù)時(shí)間。
（3）激光可用光纖傳輸，可與各種內(nèi)窺鏡或穿刺針聯(lián)合使用。
（4）激光手術(shù)對(duì)術(shù)中的各種監(jiān)護(hù)儀器無(wú)干擾，對(duì)不同組織的不同手術(shù)，所需要的激光(波長(zhǎng))也不盡相同。近年來(lái)，鈥激光在泌尿外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，促進(jìn)了微創(chuàng)外科及腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展。
鈥激光特性
鈥激光的工作遞質(zhì)為鈥-釔-鋁石榴石(Holmium Yttrium-Aluminum-Garnet ,Ho :YAG) ,是利用氪閃爍光源激活嵌在釔-鋁石榴石晶體上的稀有元素鈥而產(chǎn)生的脈沖式近紅外線激光, 波長(zhǎng)為2140nm ,恰位于水的吸收范圍。激光的脈沖時(shí)間為0.25ms，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間(1ms)，故對(duì)周圍組織熱損傷極小，組織穿透深度小于0.4mm，其余熱損傷深度可達(dá)0.5～1.0mm，組織的凝固與壞死局限于3～4mm。鈥激光在水中有很高的吸收系數(shù)，因?yàn)榻M織主要由水組成，所以主要的能量集中在表層，使激光具有極好的切割能力和組織切除能力，在組織切割過(guò)程中對(duì)于直徑為1mm的血管也可以進(jìn)行止血，這就為需要高精度高能量瞬間切除的前列腺增生剜切、尿道狹窄及尿路腫瘤切除手術(shù)提供了一種前途光明的新手段。鈥激光亦具有非常優(yōu)秀的碎石功能，通過(guò)一種“鉆孔效應(yīng)”汽化結(jié)石為細(xì)小的碎粒排出體外，可以高效粉碎各種成分的泌尿系結(jié)石，并且可以導(dǎo)致結(jié)石表面和內(nèi)部含有的水分在瞬間吸能高度汽化膨脹，造成無(wú)數(shù)連續(xù)的微小爆破，并且這些微爆破又產(chǎn)生二次沖激波，于是患者體內(nèi)的泌尿系結(jié)石立刻豆腐碴般在雙重微爆下由表及里層層崩解。鈥激光還有一個(gè)特點(diǎn)，就是其光波可以經(jīng)由氧化硅石英光纖傳導(dǎo)，這種光纖是可曲性的，因此非常適合在內(nèi)鏡下進(jìn)行治療。結(jié)合腔鏡技術(shù)，對(duì)于阻礙結(jié)石排出的遠(yuǎn)端輸尿管狹窄或炎性息肉包裹，可以在碎石時(shí)一并用鈥激光予以處理，大大提高了結(jié)石治療的一次成功率。
CO2激光特性
相比之下，CO2激光波長(zhǎng)為10600nm，更易被水吸收，消融組織深度更淺，只有0.05mm，與鈥激光相比可以進(jìn)行更精確地切割，熱損傷范圍則更小，但在血管豐富區(qū)余熱穿透深度不足以凝固止血。對(duì)術(shù)中直徑大于0.5～1mm的血管不易控制。而鈥激光在組織切割過(guò)程中，對(duì)直徑大于1mm的血管也可止血。而且目前傳輸波長(zhǎng)大于2400nm的光導(dǎo)纖維尚未研制成功，所以CO2激光不能經(jīng)光纖傳導(dǎo)，不能用于內(nèi)窺鏡。鈥激光則可通過(guò)直徑200～1000μm的石英纖維傳導(dǎo)，便于進(jìn)行精細(xì)的腔內(nèi)操作，適用于各種腔內(nèi)手術(shù)。
而Nd:YAG（釹）激光是較早應(yīng)用于腔內(nèi)泌尿外科的一種激光。它的波長(zhǎng)為1064nm，水吸收系數(shù)小，在組織中穿透深，易散射，造成廣泛的熱損傷，可造成深達(dá)4～6mm的凝固壞死，止血效果好，但不具備切割功能。此外，釹激光采用連續(xù)波方式，熱量的產(chǎn)生是連續(xù)的，故其所發(fā)出的熱使組織壞死深度難以控制及預(yù)計(jì)。鈥激光則采用脈沖式方射，可以瞬間產(chǎn)生上千瓦峰值功率，轉(zhuǎn)為高溫，使受照射組織被切割汽化，而對(duì)周圍組織的熱損傷范圍則很小。
鈥激光可以說(shuō)集中了CO2激光和釹激光兩者的優(yōu)點(diǎn)。

鈥激光在泌尿外科的適應(yīng)證#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

上尿路 下尿路
結(jié)石治療 尿道狹窄切開(kāi)
腎盂輸尿管連接部狹窄切開(kāi) 膀胱結(jié)石粉碎
上尿路腫瘤切除 膀胱腫瘤切除
止血 輸尿管口膨出切除
輸尿管息肉切除 前列腺切除
輸尿管狹窄 經(jīng)尿道前列腺切開(kāi)
腎盂、輸尿管、膀胱、尿道腔內(nèi)碎石
1995年，Denstedt首次報(bào)導(dǎo)了鈥激光腔內(nèi)碎石器治療上尿路結(jié)石。實(shí)驗(yàn)證明，鈥激光對(duì)結(jié)石的碎石作用主要依靠熱效應(yīng)。碎石過(guò)程中，結(jié)石表面的水和結(jié)石中的水吸收鈥激光的能量后汽化形成小球，汽化小球隨后裂解所形成的沖擊波產(chǎn)生二次壓力，使結(jié)石粉碎。鈥激光以脈沖式發(fā)射，發(fā)射時(shí)間為0.25s，瞬時(shí)間功率可達(dá)到10KW，足以粉碎各種成分和密度的結(jié)石，其組織穿透深度<0.5mm，組織損傷輕微，術(shù)后不會(huì)因疤痕形成導(dǎo)致尿路狹窄，因而鈥激光結(jié)合內(nèi)鏡對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石具有獨(dú)特的碎石效果。
臨床研究顯示，鈥激光治療輸尿管結(jié)石療效好，92%的患者可經(jīng)鈥激光成功粉碎結(jié)石。但碎石成功與否的最終決定因素并不是激光本身，而是其他因素：如結(jié)石大小和位置，是否因解剖變異或輸尿管狹窄而存在結(jié)石通過(guò)困難等。被炎性息肉包繞的結(jié)石為其他腔內(nèi)碎石手術(shù)禁忌，多通過(guò)開(kāi)放手術(shù)處理。鈥激光具有精確的汽化切割組織功能，處理這類結(jié)石時(shí)，可先將息肉去除，然后碎石。碎石過(guò)程中石英光纖對(duì)結(jié)石推動(dòng)力小，不必用套石籃預(yù)先固定。碎石后形成的碎片直徑在0.5mm以下，小于脈沖染料激光碎石和氣壓彈道碎石的1mm，易于排出，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。鈥激光還具有凝固止血功能，可以有效處理術(shù)中出血。鈥激光可擊碎各種成分的結(jié)石，包括胱氨酸結(jié)石、草酸鈣結(jié)石、毛糙結(jié)石等。鈥激光碎石的并發(fā)癥很少，且主要是由輸尿管鏡所致，并非激光本身引起。輸尿管結(jié)石較大，ESWL治療失敗和梗阻時(shí)間長(zhǎng)合并有息肉或狹窄等，最好選擇
  鈥激光碎石 過(guò)程鈥激光的體內(nèi)碎石方法。
對(duì)腎結(jié)石，鈥激光可作為經(jīng)皮腎鏡碎石的輔助手段，也可作為逆行輸尿管鏡進(jìn)行體內(nèi)碎石的工具。目前，應(yīng)用直徑200μm的光纖對(duì)幾乎腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)任何位置的結(jié)石均可通過(guò)輸尿管鏡以逆行方式進(jìn)行鈥激光碎石。膀胱結(jié)石也可用鈥激光治療，但治療大結(jié)石該方法很費(fèi)時(shí)。不過(guò)Teich man等發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用70度側(cè)火花光纖，可使碎石過(guò)程加快且更加有效。鈥激光尚可安全地應(yīng)用于孕婦和小兒，出血性體質(zhì)等特殊群體碎石治 （圖片摘抄 解放軍454醫(yī)院）療。
治療良性前列腺增生
前列腺增生癥是老年男性的常見(jiàn)疾病。自1995年新西蘭Gilling和加拿大Denstedt最先報(bào)告利用鈥激光切除前列腺以來(lái)，這項(xiàng)技術(shù)已日臻成熟。治療方法包括前列腺鈥激光切除術(shù)(Holmium Laser Resection of the Prostate ,HoLRP) 和前列腺鈥激光剜除術(shù)(Holmium Laser Enucleation of the Prostate ,HoLEP) 兩種。HoLEP 是在HoLRP 基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。兩者均通過(guò)550μm裸光纖經(jīng)電切鏡切除前列腺,使前列腺部位形成一個(gè)腔,解除增生前列腺所引起的膀胱鏡出口梗阻。兩者區(qū)別主要在于HoLRP需將前列腺切成許多大小能夠安全地經(jīng)尿道取出的碎塊,是將前列腺分層、分塊切除;HoLEP 則象開(kāi)放手術(shù)那樣將增生的前列腺?gòu)陌し謮K剜除,再通過(guò)經(jīng)尿道組織粉碎器(morcellator) 吸住已游離的前列腺,將其切碎吸出,與前者相比大大減少了手術(shù)時(shí)間。相比良性前列腺增生金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)TURP，HoLEP術(shù)優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在①鈥激光良好的切割止血效果，使剜除前列腺的同時(shí)徹底止血，不僅術(shù)野清晰利于操作，而且相比TURP省略了止血的步驟，提高了手術(shù)效率，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。②HoLEP可達(dá)與開(kāi)放性手術(shù)完全相同的解剖學(xué)目標(biāo),對(duì)前列腺尖部的處理遠(yuǎn)勝TURP一籌，術(shù)后癥狀改善明顯。③術(shù)中灌洗液為生理鹽水，降低了術(shù)后低鈉血癥的發(fā)生率。④對(duì)于合并心臟起搏器植入術(shù)后以及房室傳導(dǎo)阻滯病例，因HoLEP術(shù)不形成電磁場(chǎng)效應(yīng)，對(duì)心臟的影響微乎其微，安全性很高。⑤鈥激光的脈沖能量能有效地?fù)羲榘螂捉Y(jié)石,術(shù)可一并處理BPH患者并發(fā)
  前列腺鈥激光剜除術(shù)手術(shù)經(jīng)過(guò)的膀胱結(jié)石。
LeDuc總結(jié)了美國(guó)兩個(gè)中心3年的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)隨訪期內(nèi)行HoLRP與TURP治療患者的主觀癥狀（IPSS評(píng)分）和膀胱頸出口梗阻（Qmax）的緩解情況無(wú)顯著差異，認(rèn)為經(jīng)尿道前列腺鈥激光切除術(shù)具有患者選擇面廣，術(shù)中并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，將在不久可能取代TURP，成為治療前列腺增生癥的新標(biāo)準(zhǔn)。
治療泌尿系淺表腫瘤
鈥激光適用于治療腎盂、輸尿管、膀胱、尿道的表淺移行上皮腫瘤和經(jīng)腔內(nèi)B 超或MRI、CT 檢查中一項(xiàng)證實(shí)未侵及肌層,直徑在2. 0cm 左右或以下的膀胱腫瘤。因不能準(zhǔn)確分期與徹底切除,復(fù)發(fā)率高,不適用于高級(jí)別的浸潤(rùn)性癌。文獻(xiàn)報(bào)告較多的是用于膀胱腫瘤的治療。與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)相比,本法的主要優(yōu)點(diǎn)在于: ①組織穿透深度小于0. 5mm ,不致引起膀胱穿孔或刺激閉孔神經(jīng); ②手術(shù)盲區(qū)少。電切環(huán)為環(huán)型電極,因?yàn)榻嵌仍驘o(wú)法
  輸尿管腔內(nèi)的移行細(xì)胞癌處理膀胱頂壁、三角區(qū)兩側(cè)腫瘤。鈥激光纖維柔軟、纖細(xì),尖端面積小,處理膀胱腫瘤,幾無(wú)盲區(qū); ③切除腫瘤準(zhǔn)確,無(wú)出血,鄰近組織損傷輕微,術(shù)后愈合時(shí)間短; ④年老體弱,有凝血機(jī)制障礙,安裝心臟起搏器的患者也可耐受該手術(shù) 圖片摘抄 解放軍454醫(yī)院

鈥激光泌尿系內(nèi)切開(kāi)治療及其他方面的應(yīng)用

　　鈥激光具有能量傳輸和后續(xù)切開(kāi)控制精確的優(yōu)點(diǎn)，而且穿透性小，切割深度淺，熱損傷的區(qū)域相對(duì)狹小，周圍正常組織損傷有限，安全性高。而且操作均在直視下進(jìn)，小口徑光纖配合各種口徑的內(nèi)腔鏡可以方便地到達(dá)泌尿系任何部位，是內(nèi)切開(kāi)的理想工具。目前可用于：（1）尿道和膀胱頸狹窄的內(nèi)切開(kāi)；（2）輸尿管狹窄的內(nèi)切開(kāi)；（3）輸尿管腎盂連接處狹窄（UPJ）的內(nèi)切開(kāi)；（4）先天性巨輸尿管的內(nèi)切開(kāi)治療；（5）尿流改道術(shù)后輸尿管腸道狹窄的內(nèi)切開(kāi)；（6）小兒輸尿管膨出的激光切開(kāi)術(shù)；（7）腎盞漏斗部狹窄內(nèi)切開(kāi)。此外，鈥激光還可用于尿路上皮囊腫的減壓手術(shù)、尿道下裂的縫合等等?？傊?，鈥激光是一種固態(tài)激光，其發(fā)射波長(zhǎng)為2100nm，它結(jié)合了CO2激光及釹激光的特性，使用同一裝置既可切割組織，也可凝固止血。鈥激光波長(zhǎng)可通過(guò)光纖傳輸，故可應(yīng)用于腔鏡外科。隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)及鈥激光技術(shù)本身的不斷改進(jìn)，相信鈥激光在泌尿外科領(lǐng)域?qū)?huì)得到更多、更廣泛的應(yīng)用。