單位：無憂文秘新學術部 山東濟南 250000
隨著物質生活越來越豐富，人們對精神享受有了更高的要求。激光美容作為一門醫(yī)學分支飛速發(fā)展，激光技術有傳統(tǒng)手術無法比擬的優(yōu)越性。近年來一些新型的激光設備投入應用，更為激光美容開辟越來越廣闊的領域，激光技術無疑在皮膚美容方面有著得天獨厚的優(yōu)勢。本文就激光美容在皮膚科的應用綜述如下。
1 激光美容應用的常見疾病
1.1 皮膚色素增加性疾病
色素性皮膚病臨床常見，影響美觀。皮膚色素增加性疾病主要包括太田痣、顴部褐青色痣、脂溢性角化癥、黃褐斑、伊藤痣、點狀色素斑、咖啡斑、雀斑、紋身、炎癥后色素沉著、意外粉粒沉著癥等。臨床往往選用特異性的激光參數（波長、能量、脈寬）來治療特異性的靶或色素（黑色素、血紅蛋白素）。楊菁等[1]應用 Q 開關 Nd：YAG 激光治療色素性疾病患者 239 例，對色素性皮膚性的有效率由高到低依次為：雀斑 (100％ )、脂溢性角化癥 100％ )、藍黑色文身 (100％ )、顴部褐青色痣 (87.18％ )、咖啡斑 (40．40％ )。研究取得了滿意的療效，認為 Q 開關 Nd：YAG 激光對淺表性色素皮膚病療效確切，對較深在色素皮膚病療效欠佳，可能是因為激光作用的“靶部位”黑素細胞分布于真皮深部，單次激光難以奏效，故需要多次激光。Q 開關 Nd：YAG 激光的 1064 nm 大光斑、低能量模式在許多研究中被選用。Zhou 等[2]用病例對照研究，50 例黃褐斑患者經過 9 次治療后通過黑素指數和黃褐斑評分評估臨床療效，3 個月后統(tǒng)計復發(fā)率。結果提示黑素指數和黃褐斑評分分別下降了 35．8％和 61．3％，但復發(fā)率達 64％。
點陣激光尤其是非剝脫性點陣激光治療黃褐斑越來越受到重視，其波長主要有 1927nm，l550 nm，1540nm，1410 nm 等。非剝脫性點陣激光具有組織損傷小、穿透力強、恢復快的優(yōu)勢，雖然其治療黃褐斑的機制尚不清楚，但多項研究[3]提示具有明顯療效。點陣激光治療黃褐斑雖然短期可見到較好療效，但長期療效仍不十分肯定。點陣模式 Q- 開關紅寶石激光是近期出現的治療色素增加性皮膚病的新型激光設備，Q- 開關模式下脈沖寬度為 20-40 ns，原理為選擇性光熱作用，該波長作用目標為黑素，選擇性破壞黑素，對周圍正常組織無明顯損傷。目前，Q- 開關紅寶石激光已經被廣泛且有效地用于治療雀斑、黃褐斑、太田痣、咖啡斑及紋身等色素增加性皮膚病。
張振[4]等應用點陣模式的Q 一開關紅寶石激光治療黃褐斑，5 次治療結束后觀察 4 周，39 例患者 MASI 評分平均分值從 15．38±7．14 降至 9．41±7．61，降低 38．82％，31 例 (79．49％ )，MASI 評分值較治療前降低，20 例 (51．28％ ) 患者 MASI 評分值下降超過 50％，8 例 (20．51％ ) 患者在治療后 MASI 評分值不變或輕度升高，治療前和 5 次治療結束后 4 周 MASI 評分差異有統(tǒng)計學意義 ( t =6．708， P <0．05)。研究表明，點陣模式的 Q- 開關紅寶石激光治療黃褐斑的臨床療效好、不良反應少，因此，多次點陣模式的 Q- 開關紅寶石激光是治療黃褐斑的有效手段。研究還認為紅寶石激光釋放波長為 694 nm 的激光束對黑素有更高的選擇性( 吸收系數是 755 nm 波長的 1．5 倍，1064 nm 波長的 8．8 倍 )，而且紅寶石激光已足夠能穿透位于表皮層中的黑素顆粒及真皮淺層噬色素細胞內的黑素顆粒的皮膚深度。建議治療過程中需注意從低能量開始，緩慢提高能量密度，并且掃描需均勻，以避免產生色素不均。
鮑琳琳[5]對比 1550nm 點陣激光與紅寶石激光治療黃褐斑，結果發(fā)現紅寶石激光治療黃褐斑短期內療效較 1550 nm 點陣激光更好 , 但 1550 nm 點陣激光治療效果更穩(wěn)定 , 且安全性更高。Q- 開關翠綠寶石激光是一種固體激光，其介質為 BeAL203 與鉻所組成，即翠綠寶石晶體，能釋放 755nm 的激光，脈沖持續(xù)時間短于治療靶的熱馳豫時間，波長是黑色素小體吸收峰值波長之一。光線作用在黑色素小體上，導致黑色小體溶解，它能量穩(wěn)定準確、光束均勻，治療溫和。具有療效高、痛苦少、治療后局部反應輕、護理要求低、無瘢痕等特點，是目前治療皮膚色素性病變且損傷小、有效的治療方法[6] 。
有研究者 [7]用 Q- 開關翠綠寶石激光治療顴部褐青色痣，對 46 例顴部褐青色痣觀察結果的分析，發(fā)現 91％的患者第 1 次治療后，皮膚會出現暫時性色素沉著， 2 ～ 6 個月顏色逐漸消退。馬明遠等[8]的研究顯示 Q 開關翠綠寶石激光對太田痣、雀斑、紋身有效率可達 100％，咖啡斑的有效率可達 97％，顴部褐青色痣 88.3％，認為激光的治療參數可根據患者的年齡、性別、皮損部位顏色來選擇。雀斑位置較淺，可選擇較低能量，一般經 1 ～ 2次治療即可取得滿意效果。黑色素痣較深者如太田痣、紋身等，需要 3 ～ 5 次可完全治愈。王芳芳等[9]研究結果顯示雀斑、脂溢性角化、文身、太田痣治療率為 100％，顴部褐青色痣為 90.6％，兩者治愈率相近。
1.2 增生性瘢痕
增生性瘢痕是修復過程發(fā)生異常導致組織過度增生所形成。最初臨床常常應用傳統(tǒng)的 CO 2 或 Er：YAG激光治療成熟的增生性瘢痕，其復發(fā)率達到 90% 或更高。因此，應該避免單獨應用此方法去除瘢痕[10] 。臨床觀察發(fā)現[11] ，應用脈沖 Nd：YAG 激光治療增生性瘢痕時發(fā)現其在一定能量時Ⅰ型前膠原基因表達和成纖維細胞的膠原合成可受到抑制。調 Q 開關Nd：YAG 激光治療深膚色瘢痕疙瘩的患者，能量密度1.8 ～ 2.2J/cm 2 ，光斑直徑 7mm，每間隔 1 ～ 2 周治療 1 次，能取得滿意效果，是一種有效、安全的治療手段。脈沖染料激光波長為 585nm、595nm，其發(fā)射的光被瘢痕中的血紅蛋白所吸收，發(fā)生熱凝固性壞死，導致膠原纖維受熱，造成膠原纖維重新排列，成纖維細胞的活性受組織胺和其他因子所影響，從而抑制瘢痕增生[12] 。鐘珊等 [13]應用 595nm 染料激光治療 22例增生性瘢痕和瘢痕疙瘩患者后 VSS 評分、VSS 各分項目評分及改善率均較治療前有顯著改善。非剝脫點陣激光療法是一種非侵入性治療，非剝脫點陣激光作用的靶目標是水，光束作用于真皮層，產生熱變性，對增生性瘢痕的顏色及厚度有很大的改善，同時術后恢復的時間短，副作用少，目前已被建議作為增生性瘢痕的首選治療[14] 。
1.3 凹陷性瘢痕
凹陷性瘢痕是由于損傷修復過程中膠原的合成受抑制而形成，組織學顯示毛囊皮脂腺單位數量減少和真皮厚度變薄。激光作用于表皮層，通過表皮的修復、再生和真皮熱損傷刺激膠原，角質形成細胞分泌各種細胞因子刺激膠原的合成，從而改善臨床癥狀。黃躍深等[15]應用超脈沖 CO 2 點陣激光治療痤瘡后表淺凹陷性疤痕，對照組予以常規(guī)手術治療，試驗組予以超脈沖 CO 2 點陣激光治療，對兩組臨床療效進行分析和比較。結果試驗組治療總有效率為 96.7%，對照組治療總有效率 75.4%，顯示超脈沖 CO 2 點陣激光治療痤瘡后表淺凹陷性疤痕的療效優(yōu)于常規(guī)手術治療方案，具有積極的臨床選擇。
錢歡等[16]使用 1540nm 波長的非剝脫點陣式鉺坡璃激光應用于華人皮膚不同凹陷性瘢痕治療，結果顯示所有病例均有改善 , 有 6 例患者(30.0％ ) 的臨床改善結果達到接近完全改善 (76％到100％ ),8 例 (40.0％ ) 顯著改善 (51％到 75％ ),1 例(5.0％ ) 有很小或沒有改善，認為應用 1540nm 波長的非剝脫點陣激光治療儀進行面部凹陷型瘢痕并發(fā)癥少，效果滿意。Cho 等[17]比較 1550 nm 非剝脫點陣激光和點陣 CO 2 激光改善凹陷性痤瘡瘢痕的療效，治療后 3 個月非剝脫點陣激光改善程度不如點陣 CO 2 激光，而非剝脫點陣激光脫痂、術后紅斑持續(xù)時間和疼痛指數明顯短于點陣 CO 2 激光。同時還認為，不同類型痤瘡瘢痕點陣激光治療后療效不同，冰錐型痤瘡瘢痕療效較差，而碾壓型或淺貨車型療效較前者好，采用點陣 CO 2 激光 DeepFX 聯合 ActiveFX 模式療效更佳。
1.4 皮膚血管病變
包括先天性血管瘤、老年性血管瘤、蜘蛛痣、毛細血管擴張癥、靜脈湖和化膿性肉芽腫、血管角皮瘤等。常用的激光有脈沖染料激光、可變脈寬倍頻摻釹釔鋁石榴石激光、強脈沖光源、翠綠寶石激光、半導體激光等。激光可被血液中的氧合血紅蛋白選擇性吸收，產生熱量可以使病變血管凝固或破壞，從而達到治療目的。1064nm 釹：釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光可用于各種血管病變的治療，尤其在治療血管較深的鮮紅斑痣中可提供超過脈沖染料激光的改善效果。鐘淑霞[18]等應用長脈沖 1064nm Nd：YAG 激光治療 794例鮮紅斑痣患兒，其有效率為 87．56％，研究發(fā)現不僅能夠有效治療深層血管瘤，且具有治療次數少的優(yōu)勢，但部分混合型血管瘤同單純型相比，療效較差。
其原因可能是某一特定脈寬的激光只對一定大小的血管產生損傷作用。此外，激光照射的能量大多被淺層血管吸收，而激光的能量密度隨著深度的增加而減少，同時由于深部血管密集分布而互相覆蓋，所以深部血管接受的能量相對減少，容易產生治療抵抗。另外，患兒的年齡與療效的關系非常密切，年齡越大療效越好。這可能是因為年齡較大患兒血管瘤的血管較粗，對長脈沖 1064 nm Nd：YAG 激光反應較好；亦或在治療時，較大年齡患兒可能使用較高的能量，而年齡較小的患兒，由于皮膚薄嫩，在治療時使用相對較保守的能量，故療效較差。鮮紅斑痣是一種常見的先天性毛細血管畸形。多年來脈沖染料激光仍是治療鮮紅斑痣的金標準，然而治療后大多數皮損并不能完成消退。
難治性鮮紅斑痣治療方法最新進展，主要包括改良的脈沖染料激光、光動力療法、脈沖染料激光 + 光動力療法以及脈沖染料激光 + 血管擴張抑制劑的聯合應用[19] 。595nm 脈沖染料激光聯合 1064 nm Nd：YAG 也是治療難治性鮮紅斑痣的一種有效手段[20] , 這兩種波長激光的協調熱作用可以同時降低治療所需熱量及其副作用。鮮紅斑痣在脈沖染料激光治療后復發(fā)的原因是血管再生及血流再灌注，脈沖染料激光治療后及時予靜脈注射血管擴張抑制劑可以提高療效。Loewe 等[21]發(fā)現，靜脈注射雷帕霉素后再給予 595 nm，脈沖時間1．5ms，能量密度 7、8、和 10 J ／ cm 2 ；光斑直徑10 mm、的激光治療，發(fā)現 Ki 一 67 表達減少，新生血管減少，可作為血管擴張抑制劑治療鮮紅斑痣。研究也發(fā)現，給予同樣參數的脈沖染料激光 + 咪喹莫特組治療鮮紅斑痣亦能提高臨床療效。由于血管的異質性及激光局限性，目前尚無標準化的治療方案，治療方案存在個體化差異，必要時應根據療效隨時調整治療方案。
1.5 皮膚年輕化治療
皮膚年輕化實質上是對抗皮膚老化的過程，目前已有多種激光設備用于緊膚除皺的美容治療，作用機理主要是刺激真皮內的膠原細胞活化以產生更多的膠原纖維。點陣激光作為一種新型激光，可以將激光以微束形式作用皮膚表面，誘導真皮膠原重建，使膚色及皮膚質地得到進一步改善，從而達到局灶性換膚效果。點陣激光適應范圍廣，幾乎可以涵蓋非剝脫或剝脫激光治療的所有疾病，點陣激光皮表重建是目前最適合亞洲人的換膚方式，現已成功用于祛斑、嫩膚、除皺、瘢痕等。
臨床上常用的點陣激光根據對皮膚組織的作用方式不同分為剝脫性激光和非剝脫性激光。剝脫性點陣 CO 2 激光對于皮膚松弛、皺紋及瘢痕都有很好的治療作用，但由于這類激光具有剝脫明顯、穿透較深，所以仍有不良反應發(fā)生，包括水腫、色素沉著等。徐芳等[22]采用點陣 CO 2 激光對 26 例患者進行除皺治療，治療 3 個月后顯著改善者為 60％，不良反應有治療早期的灼痛感、紅腫。療程結束后不良反應逐漸消退。黃琳等[23]通過對 16 例受術者面部魚尾紋處皮膚使用 Er：YAG 2940 nm 點陣激光進行 4 周治療，結果 16 例受術者眼角皮膚皺紋逐漸變淺、大部分消失。認為 YAG 2 940nm 點陣激光的除皺療效顯著。非剝脫點陣激光目前已經成為面部年輕化治療的首選方案，其除皺作用主要是激光作用于治療皮膚區(qū)域后，通過選擇性吸收及光的生物熱效應，早期即可較快地引起新生膠原增多，快速地改善皮膚老化的臨床癥狀，達到緊致皮膚、除皺和改善膚質的目的。其安全性能好，術后副反應非常輕微，無色素沉著等不良反應。缺點是療效總體上達不到激光磨削除皺術的療效且治療次數較多、起效時間較慢。
BjetTing [24] 用低密度非剝脫點陣 CO 2 激光進行年輕化治療，超聲成像顯示，真皮密度增加 72．7％，口周皺紋改善 80％，證實非剝脫性點陣 CO 2 激光能夠顯著改善皺紋、皮膚質地以及點狀色素斑。曾麗等[25]應用射頻聯合點陣激光治療面部皮膚光老化，研究中發(fā)現射頻治療組、射頻聯合點陣激光治療組患者面部皮膚細紋改善有效率分別為 79．59％、92．00％，皮膚緊致程度改善有效率分別為80．61％、91．00％，2組差異有統(tǒng)計學意義( P <0．05)，故認為射頻和點陣激光聯合應用對面部皮膚光老化的治療效果優(yōu)于單純使用射頻治療，在皮膚年輕化治療中有很好的應用前景。
魏紅等[26]觀察點陣紅外光技術聯合 1540 nm 非剝脫點陣激光在面部松弛治療中的療效 , 結果經過 16 周的治療，患者面部皮膚收緊，面部皺紋減少變淺，毛孔變小，膚質細膩光滑。治療后皮膚無色素沉著，無滲出及結痂?？紤]到非剝脫點陣激光療效常在治療后 1 ～ 3 個月較為明顯，因此，可以聯合 A 型肉毒毒素、玻尿酸等即刻效果明顯的治療手段，使患者達到滿意的年輕化治療效果。蘇雪蓮[27]使用 Lux1540- 非剝脫點陣激光聯合 A 型肉毒毒素治療 60 例額頭皺紋患者，治療后 7 天、1、3、6 個月進行隨訪評價，研究結果發(fā)現，術后即刻可觀察到靜態(tài)皺紋的改善，其動態(tài)皺紋的遠期效果改善更加明顯。治療可同時改善額部的動態(tài)皺紋和靜態(tài)皺紋，并有明顯的緊膚作用，且不良反應較輕，是進行額部年輕化治療的理想方法。同時建議為了達到持續(xù)的除皺效果，激光則可反復多次治療，以期達到更持久的美容效果。
1.6 毛增多癥
激光脫毛機制是利用選擇性光熱動力學原理，選擇性地被毛囊內黑素顆粒吸收，產生光熱效應，毛囊干細胞和毛球被徹底破壞，達到脫毛，具有方便快捷，安全高效，效果永久性等特點。但缺乏色素的金發(fā)和白發(fā)效果不好。常用 694nm 紅寶石激光、 755 nm 紫翠綠寶石激光、800 nm半導體和1064 nm Nd：YAG激光。柏睿[28]用長脈沖翠綠寶石激光 755 mm 波長對 40 例患者進行脫毛治療，結果發(fā)現此方法可永久去除不同部位毛發(fā)，療效顯著，治療區(qū)域無色素沉著、色素減退及瘢痕形成。施小婉[29]用長脈沖可調脈寬 1064nmNd ∶ YAG 激光進行脫毛治療，并比較光斑垂直照射與光斑傾斜照射兩種治療方法的療效，結果發(fā)現采用光斑傾斜照射治療組比光斑垂直照射治療組的平均清除率高出 8% ～ 12%, 毛發(fā)再發(fā)生率低 2% ～ 6%。認為讓光斑朝著皮膚毛發(fā)的生長方向作用 , 探頭與皮膚成一定傾角 , 相對于光斑垂直作用于皮膚 , 療效更好。李雪萍等[30]研究對比 810 nm 半導體激光與 755 nm 翠綠寶石激光脫毛效果，結果提示 2 種激光脫毛治療在唇部、發(fā)際、腋部、四肢部位脫毛效果差別不大。但觀察兩者不良反應的發(fā)生，810 nm 半導體激光脫毛的不良反應比 755 nm 翠綠寶石激光發(fā)生低。
2 激光術后常見并發(fā)癥及其處理
激光技術在皮膚美容中的效果較好，但是在臨床實踐中還是不可避免地存在并發(fā)癥，常見如下：
2.1 即刻起泡
主要因為激光治療時選擇的能量太高，脈寬的時間過長所導致。所以治療中要選擇正確的治療參數。水皰過大時應抽吸皰液，加壓包扎，并應用抗生素預防感染。
2.2 紫 癜
多見于血管性疾病的治療，術后要及時冷敷，禁用抗凝藥物。
2.3 色素沉著或色素減退
色素沉著的輕重與激光設備及操作者的經驗密切相關。激光治療后一定要做好防曬工作，避免紫外線照射。貧血痣、暈痣則跟色素減退有關系，如果出現癥狀，就要謹慎地治療。
2.4 感 染
創(chuàng)面較大時常會并發(fā)感染，治療中要嚴格遵循無菌操作，術后注意護理，必要時應用抗生素。
2.5 瘢 痕
多見于瘢痕體質或治療參數不當所致，要盡量避免發(fā)生。
3 結 語
綜上所述，激光美容在皮膚科領域有著廣闊的應用前景，新型激光設備的臨床應用使治療效果和安全性得到了一定程度的保證，隨著對激光理論研究的深入以及臨床病例的治療觀察，如何將新型激光設備更準確、更規(guī)范地應用或聯合應用，發(fā)揮其在皮膚美容方面的優(yōu)勢將是未來研究的方向。
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